Dodržiavanie liečby je predpokladom jej účinnosti

….. a zlepšenia zdravotného stavu

„Lieky neúčinkujú pacientom, ktorí ich neužívajú.“

(C.Everett Koop, bývalý americký lekár)

Adherencia k liečbe, alebo inak povedané dodržiavanie liečby je veľkým problémom, ktorý sa týka približne polovice chronicky chorých pacientov. Nízka adherencia prináša negatívne zdravotné dôsledky ako je napríklad zlyhanie liečby, zvýšený počet hospitalizácií čo predstavuje miliardové výdavky navyše. Lekár a pacient by mali byť pri prevencii i liečbe chronických ochorení partnermi. Iba tak sa dajú znížiť riziká neskorších komplikácií pri ochoreniach ako sú hypertenzia, vysoký cholesterol  či diabetes. Práve pri týchto ochoreniach sa zdá byť problematika udržania motivácie k liečbe a dobrej spolupráce lekárov s pacientmi najvýznamnejšia. Na opísanie tejto spolupráce sa používa viacero termínov – adherencia, compliance a perzistencia k liečbe.

Adherencia sa definuje ako dobrovoľné zapojenie sa pacienta do pre neho prijateľného terapeutického procesu. Zahŕňa tri základné podkategórie: prijatie, vytrvalosť a súlad s liečebným procesom. Nie  je to teda iba správne dodržiavanie farmakoterapie, ale aj dodržiavanie pravidiel individuálne vhodného životného štýlu, diéty a podobne.

Compliance sa chápe skôr ako jednoduché dodržiavanie predpísanej liečby a odporučení lekára (správne dávkovanie liekov v správny čas).

Perzistencia vyjadruje nakoľko je pacient schopný správne užívať medikáciu či iný liečebný režim dlhodobo. Zlepšenie adherencie je často náročnejšou úlohou než presadenie nových liečebných postupov či moderných liečebných odporučení.

Ktoré faktory znižujú úspech terapie chronických ochorení?

  • Absencia znalostí o ochorení
  • Nezrozumiteľnosť informácií
  • Nedôvera v dôkazy o rizikách ochorenia
  • Nedôvera v dôkazy o účinnosti terapie
  • Zložitosť odporučení
  • Nepohodlie spojené s  dôslednou liečbou

Symptómy nízkej adherencie

  • nedorozumenie v súvislosti s účinnosťou liečby
  • zabúdanie
  • nereálne očakávania od liečby
  • ťažko zvládnuteľné, zložité dávkovanie
  • depresia, únava, vyčerpanie
  • nízka podpora rodiny a okolia
  • nedodržiavanie ďalších terapeutických opatrení

Čo ovplyvňuje adherenciu?

Z hľadiska pacienta

  • Mladý vek
  • Sociálna izolácia
  • Odmietanie ochorenia
  • Psychiatrické ochorenie
  • Mužské pohlavie
  • Nízka úroveň vzdelania
  • Nedostatočná informovanosť o ochorení
  • Vynechávanie plánovaných vyšetrení
  • Nedostatočné zapojenie sa do liečby

Z hľadiska ochorenia

  • Chronické ochorenie
  • Asymptomatické
  • Bez bezprostredných dôsledkov non-adherencie

Z hľadiska vzájomného kontaktu lekár-pacient

  • Nedostatočná komunikácia: lekár-pacient-lekárnik
  • Nedostatok informácií
  • Nedostatok času
  • Dlhá čakacia doba

Z hľadiska užívania liekov

  • Komplexnosť dávkovacej schémy
  • Dlhodobosť liečby
  • Prehliadanie a neriešenie vedľajších účinkov
  • Cena terapie
Doc.Emil Martinka

Prieskum adherencie pacientov k liečbe

Často nedôsledný prístup k liečbe, nedodržiavanie jej pravidiel a celkový životný štýl pacientov s chronickými ochoreniami približuje aj prieskum Ipsos, ktorý iniciovala spoločnosť Teva Pharmaceuticals. Do prieskumu bolo zapojených približne tisíc Slovákov a Čechov, ktorí trpia diabetom II. typu, vysokým krvným tlakom alebo sa liečia v súvislosti s ochoreniami týkajúcimi sa nadváhy a obezity. Zo sociodemografického hľadiska išlo o 52% žien a 48% mužov s priemerným vekom 45 rokov. Pacienti mali priemernú hodnotu BMI 30,2 čo je dôležitý ukazovateľ najmä v súvislosti s ochoreniami diabetes či obezita, na ktoré sa opýtaní liečia. Až 81% z nich trpí práve ochoreniami srdca ciev. V rámci prieskumu respondenti odpovedali na otázky týkajúce sa samotnej adherencie, koľko tabliet denne užívajú a aké sú hlavné dôvody nedodržania predpísanej liečby.

Z hľadiska celkového životného štýlu, ktorý významne ovplyvňuje terapiu pacientov sa v prieskume vyskytli otázky týkajúce sa fajčenia, príjmu alkoholu, miery stresu, s ktorou sa respondenti v bežnom živote stretávajú, spánkového režimu a pohybových aktivít, ktoré sa významným spôsobom podieľajú na celkovej vitalite človeka. Pacienti odpovedali aj na čiastkové otázky v súvislosti s pitným režimom či príjmom zdravej stravy.

Výsledky prieskumu

Približne tri štvrtiny pacientov, ktorí trpia diabetom, hypertenziou alebo obetiou v minulosti fajčili alebo fajčia stále. Viac ako polovica opýtaných bojuje so stresom, vo vyššej miere to pociťujú najmä slovenskí pacienti. Štvrtina respondentov nemá pravidelnú alebo žiadnu pohybovú aktivitu, ktorá by trvala aspoň pol hodinu. Na druhej strane, Slováci trpiaci hypertenziou si tlak pravidelne merajú aj doma, čo dokazuje 40% opýtaných. Napriek nedostatočnej adherencii či chybám životného štýlu sa väčšina pokúša robiť kroky vedúce k celkovej vitalite – často sa jedná o pitný režim a opatrenia týkajúce sa fajčenia.

Aký je životný štýl Slovákov?

K príležitostnému alebo pravidelnému fajčeniu sa v rámci prieskumu priznalo 39% opýtanej vzorky, pričom vo vyššej miere fajčia muži. Nikdy nefajčilo 40% žien. Takmer všetci respondenti bez ohľadu na ochorenie pociťujú stres, pričom veľmi často, a teda niekoľkokrát týždenne s ním bojuje polovica respondentov z Bratislavského a Banskobystrického kraja. Slováci spia priemerne menej ako šesť hodín a zobúdzajú sa unavení, čo uviedla pätina respondentov. K dostatočnému spánkovému režimu, ktorý predstavuje sedem a viac hodín odpočinku sa hlási len 24% opýtaných. V súvislosti s pohybovými aktivitami je zaujímavý fakt, že 27% pacientov nemá žiadny alebo pravidelný pohyb, pričom rovnaké percento športuje raz alebo dvakrát do týždňa.

Prof. Pella

V rámci zlepšenia celkového životného štýlu sa ľudia s ochoreniami ako diabetes, hypertenzia či obezita snažia dodržiavať predovšetkým pitný režim, čo uviedlo až 63% opýtaných. Je to však stále o osem percent menej ako v Českej republike. Obmedziť fajčenie a neprijímať alkohol sa snaží viac než polovica respondentov. Pravidelnú stravu si dopraje 49% ľudí a na dostatočný odpočinok a relax dbá 36% opýtaných. Štyri percentá opýtaných uviedli, že sa nesnažia robiť nič, čo by malo prispieť k zlepšeniu ich životného štýlu.

Prístup k liečbe

Z výsledkov prieskumu vyplýva, že pokiaľ si pacient kontroluje svoj krvný tlak pravidelne, priamoúmerne sa zvyšuje aj jeho adherencia, čo na Slovensku predstavuje 51%. Ľudia trpiaci diabetom, hypertenziou alebo nadváhou berú na dané ochorenie jeden až dva lieky denne. Ide pritom o lieky na predpis, pričom najdôslednejší sú pacienti s cukrovkou a hypertenziou. Viac než polovica, 53% pacientov zároveň uvádza, že niekedy neužíva lieky podľa doporučenia lekára. K častému zanedbávaniu liekovej terapie sa priznalo 16% opýtaných. Adherencia sa výrazne nelíši podľa toho, koľko liekov denne pacient užíva, i napriek tomu, že niektorí užívajú až päť liekov denne.

Dôvody neužitia liekov podľa odporúčania lekára sa rôznia. Pacienti často liek zabúdajú užiť a 19% z nich uvádza, že pokiaľ sa cítia dobre, nemajú potrebu liek užiť. Ďalší z nich nie sú doma v čase užívania lieku alebo majú pocit, že na nich liek nepôsobí dobre, majú zlú náladu alebo depresiu. Medzi ďalšie dôvody patrí, že lekár terapiu často mení alebo liek nebol k dispozícii v lekárni.

Viac než polovica pacientov s diabetom uviedla, že rozumie všetkým informáciám o svojom ochorení a liečbe, ktoré im poskytol lekár. Zároveň sú si vedomí toho, že lieky môžu splniť svoj účel len vtedy, keď ich pacienti užívajú pravidelne. V prípade hypertenzie sú čísla nižšie aj v kontexte dôvery v lekára či spoločnej diskusie s lekárom o pláne liečby. Tridsať percent pacientov s obezitou zvládne bez váhania vymenovať všetky užívané lieky a pätina z nich si je istá, že lieky, ktoré užívajú, fungujú.

Spolupráca lekár + pacient

Základ zvyšovania adherencie je spolupráca a dobrá komunikácia lekára s pacientom. Bohužiaľ, ukazuje sa, že až 50 percent pacientov s chronickým ochorením opúšťa ordináciu lekára bez toho, aby porozumeli tomu, čo im lekár povedal. Pacienti majú rôznu mieru vedomostí o svojej chorobe, na druhej strane lekári sú často vystavení časovému  tlaku.

Je známe, že zapojenie pacienta do terapeutického procesu významne zvyšuje účinnosť liečby. Preto by mal byť pacient riadne poučený o svojej chorobe, prognóze a význame liečby. Mal by byť informovaný o všetkých terapeutických možnostiach, ich prínosoch a rizikách, pravdepodobnosti dosiahnutia dobrých výsledkov – a to s použitím vhodných pomôcok ako sú napríklad informačné letáky, či efektívne komunikačné techniky. Treba ho poučiť, že sa môžu vyskytnúť nežiaduce účinky a aký je najlepší spôsob ich riešenia. Pacient by zároveň mal mať možnosť vyjadriť vlastné preferencie, je však vhodné ho upozorniť, že jeho názor iba doplní, nie však nahradí rozhodnutie lekára.  Počas liečby by lekár mal pacienta informovať o dosiahnutých výsledkoch, ak je to možné v číslach. Adherencia je dynamický proces, preto treba liečbu hodnotiť ustavične.

V prípade non-adherencie by však lekár mal pacienta podporovať, nie obviňovať. Lekári by mali počítať s tým, že  pribúdajú pacienti, ktorí žiadajú takzvaný „second opinion“- názor ďalšieho lekára. Funkčnosť a bezpečnosť liečby sú dvomi z mnohých parametrov ovplyvňujúcich kvalitu pacientovho života. Za indikátor kvality starostlivosti treba považovať aj spokojnosť pacienta.

Ako zvýšiť adherenciu k liečbe?

Adherencia je jedným z faktorov rozhodujúcich o účinnosti liečby a preto jej treba venovať rovnakú pozornosť ako preukázanej účinnosti jednotlivých prvkov liečby. Pri výbere terapie a každej jej zmene je nutný individuálny prístup. Súčasťou starostlivosti o pacienta je edukácia-informácie o chorobe, všetkých možnostiach liečby,  jej význame, o možných nežiaducich účinkoch a v prípade väčšiny ochorení i o potrebe zmeny životného štýlu. Dôležité je vysvetliť pacientovi reálne očakávania a informovať ho o doterajších výsledkoch jeho liečby. Adherenciu je možné podporiť opakovaním informácií a zisťovaním, ako pacient svoju chorobu a liečbu vníma. To všetko umožní priateľská a otvorená  atmosféra v ambulancii lekára. Významný je už prvý kontakt lekára s pacientom, ktorý môže predurčiť ďalšiu komunikáciu, najmä ak ide o liečbu chronického ochorenia, ktorá je dlhodobá či celoživotná. Do liečby je vhodné zapojiť rodinných príslušníkov, ktorí môžu pacientovi poskytovať významnú oporu. Prípadnú non adherenciu treba čiastočne považovať aj za zlyhanie lekára.

 Ako môže lekár prispieť k zvýšeniu adherencie pacienta?

  • Poučiť pacienta o charaktere ochorenia a význame liečby
  • Informovať pacienta o možnostiach liečby a nežiaducich účinkoch
  • Vysvetliť reálne ciele liečby
  • Zapojiť pacienta do terapeutického procesu
  • Zvoliť vhodnú frekvenciu dávkovania zložitosť terapeutického režimu
  • Zapojiť rodinných príslušníkov pacienta
  • Informovať pacienta o výsledkoch liečby
  • Sledovať bezpečnosť a znášanlivosť liečby
  • Sledovať vývoj preferencií pacienta a samotnú adherenciu

Okrem vzťahu lekár-pacient prispieva k zvýšeniu adherencie aj profesionálna skúsenosť  a intuícia, ktoré by mali zdravotníci tiež využívať. Z konkrétnych prostriedkov sú to komunikačné pomôcky  ako sú informačné letáky a efektívne komunikačné techniky.

Šumy a prekážky v komunikácii lekár – pacient

Zo strany lekára: používanie prílišného množstva odborných výrazov, „zahltenie“ pacienta informáciami, rýchla reč, málo praktických príkladov, zlá forma podania informácií vzhľadom k vzdelaniu, zamestnaniu, aktuálnemu psychickému a fyzickému stavu pacienta, príliš veľa negatívnych informácií, pacient nevie, aký je plán spolupráce a čo od neho lekár očakáva.

Zo strany pacienta: neštandardná situácia, obavy, úzkosť až strach, vplyv prostredia zdravotníckeho zariadenia, neporozumenie, zúžené myslenie, stres, rešpekt pred lekárom, nesmelosť pri dopytovaní, obavy pýtať sa ak nerozumie, priveľa informácií, neochota meniť svoje návyky.

Haló efekt lekár-pacient-lekár: tendencia posudzovať partnera v komunikácii podľa toho ako vyzerá, aký robí prvý dojem (až desaťkrát väčšiu dôležitosť pripisujeme prvému dojmu) než čo hovorí lekár alebo pacient a ako sa správa.  

Ako môže pacient prispieť k efektívnejšej komunikácii a tým k lepším výsledkom liečby svojho ochorenia:

  • mať jasný dôvod návštevy ambulancie lekára
  • vedieť jednoducho popísať svoj zdravotný problém
  • ak má názor na príčinu ťažkostí, povedať ho lekárovi
  • hovoriť o svojich predstavách o zlepšení, pýtať sa na možnosti liečby
  • objasniť, ako riešil problém doteraz

Ako opísať zdravotný problém:

  • stručne
  • odhadnúť intenzitu – silu príznakov
  • lokalizovať problém – miesto na tele
  • opísať priebeh počas dňa, týždňa a trvanie príznaku
  • uviesť súvisiace okolnosti (vyvolávajúce, udržiavacie, zvyšujúce a znižujúce výskyt a intenzitu príznakov)
  • mať so sebou nálezy od iných odborníkov a posledné nálezy viažuce sa k ochoreniu
  • mať zoznam užívaných liekov, výsledky predchádzajúcej liečby, stravovacie záznamy, záznamy pohybovej aktivity a podobne.

Problémy s adherenciou k liečbe pri chronických ochoreniach – hypertenzia, vysoká koncentrácia cholesterolu, diabetes 

Civilizačné ochorenia, ktoré súvisia s nesprávnym životným štýlom ako sú  hypertenzia, zvýšená koncentrácia cholesterolu  či diabetes sú veľmi zákerné, pretože spočiatku nemajú výrazné, obťažujúce príznaky. Ak sa však neliečia  alebo sa liečia neprávne, vždy nasledujú komplikácie a ich liečba je výraznou finančnou záťažou pre zdravotnícky i sociálny systém. Sú príčinou dlhodobej práceneschopnosti, mnohých hospitalizácií, invalidizácie a  predčasných úmrtí. Liečba všetkých týchto ochorení si vyžaduje aj zmenu životného štýlu, správne stravovanie a  dostatok aktívneho pohybu. Farmakologická liečba je dlhodobá až celoživotná.  Aj preto je udržanie adherencie pacientov k liečbe pri tomto „smrtiacom triu“ veľmi náročné a vyžaduje si pozornosť lekárov, podporu rodín pacientov a snahu samotných pacientov. Iba spoluprácou všetkých zúčastnených je možné dosahovať úspechy v liečbe a zabrániť vážnym komplikáciám alebo ich aspoň oddialiť  a včas riešiť.

Artériová hypertenzia a adherencia k jej liečbe

Artériová hypertenzia (AH) je opakované alebo pretrvávajúce zvýšenie krvného tlaku – podľa definície na hodnoty 140/90 Torrov a vyššie. Je to významné ochorenie kvôli jeho častému výskytu a vysokému riziku kardiovaskulárnych a mozgových komplikácií. Žiaľ, ak sa vysoký krvný tlak cielene nesleduje a nelieči, môže sa prejaviť až cievnou príhodou vo forme mozgovej porážky alebo srdcového infarktu či vážnym poškodením obličiek.

Príznaky artériovej hypertenzieVysoký krvný tlak nemá žiadne charakteristické príznaky. Na ochorenie sa tak môže prísť len náhodou alebo počas zhoršenia jeho komplikácií. Napriek tomu existujú určité symptómy, ktoré sa dajú považovať za príznaky hypertenzie. V počiatkoch choroby sú to napríklad poruchy spánku, bolesti hlavy a hrudníka alebo bezdôvodná únava. V pokročilejšom štádiu hypertenzie už vznikajú príznaky v dôsledku poškodenia iných orgánov. Komplikáciami sú poškodenie ciev v mozgu, v srdci, poškodenie obličiek a cievneho systému dolných končatín. Vysoký krvný tlak je jedným z najvýznamnejších faktorov aterosklerózy, teda kôrnatenia tepien.

Liečba artériovej hypertenzieArtériová hypertenzia sa nemusí nijako prejavovať mnoho rokov. Inokedy má iba nešpecifické príznaky alebo sa prvý raz prejaví “z plného zdravia” až vážnou komplikáciou akou je infarkt myokardu či cievna mozgová príhoda. Množstvo klinických štúdií liekov jednoznačne preukázalo, že správnou a dlhodobou liečbou AH sa dá výrazne znížiť riziko týchto komplikácií a zlepšiť prežívanie chorých, preto je potrebné ľudí s artériovou hypertenziou liečiť, aj keď nemajú žiadne ťažkosti.

Tri piliere manažmentu liečby artériovej hypertenzie:

  • Farmakologická liečba    
  • Nefarmakologická liečba: úprava životosprávy – (obmedzenie soli, redukcia hmotnosti, vylúčenie cigariet, alkoholu, pravidelný pohyb)
  • Spolupráca lekára a pacienta:  lekár a pacient  by mali  spoločne dosiahnuť,  aby pacient užíval liečbu správne- to je úloha pacienta a aby liečba bola čo najefektívnejšia – úloha lekára.

Ako zlepšiť adherenciu k liečbe artériovej hypertenzie?

Zistilo sa, že až 70 percent pacientov s hypertenziou v Európe nedosahuje napriek liečbe cieľové hodnoty tlaku krvi. Viac ako 75 percent pacientov potrebuje na dosiahnutie týchto hodnôt kombinovanú liečbu. Liečba kombináciou liekov zabezpečí  rýchlejšiu kontrolu krvného tlaku (o 18,5 percenta) a významné zníženie rizika infarktu a cievnej mozgovej príhody (o 34 percent). Zo všetkých pacientov s artériovou hypertenziou celosvetovo užíva jeden liek 30 percent hypertonikov, dva lieky 40 percent hypertonikov a tri alebo viac liekov 30 percent hypertonikov. Bohužiaľ, ak pacienti potrebujú viacero liekov, zvyčajne ich neužívajú správne. Stáva sa, že niektoré prestanú brať, zmenia si dávkovanie alebo úplne prestanú brať lieky aj počas niekoľkých dní či týždňov. Liečba artériovej hypertenzie musí byť dlhodobá, väčšinou je celoživotná. Aj preto sa mnohí pacienti neoprávnene obávajú, že pravidelné užívanie viacerých liekov im môže poškodiť pečeň či obličky a prerušením užívania si chcú tieto orgány „vyčistiť.“ Prerušenie liečby pri hypertenzii je však nebezpečné a môže ohroziť ich život. Už vynechanie jednej dávky môže spôsobiť nekontrolované prudké zvýšenie tlaku krvi a byť „poslednou kvapkou“, po ktorej nasleduje infarkt či mozgová cievna príhoda. Je dokázané, že až tretina pacientov s predpísanými viacerými antihypertenzívami lieky neužíva a takmer polovica užíva len jeden z predpísaných liekov na zníženie krvného tlaku.  Riziko prerušenia liečby u tých pacientov, ktorí sú liečení 3 tabletami denne je 2,5 krát vyššie ako u tých, ktorí sú liečení jednou tabletou. Riziko sa zvyšuje s počtom liekov i so zvyšujúcou sa dennou frekvenciou užívania.

Riešením by mohli byť takzvané fixné kombinácie – spojenie dvoch alebo troch liekov do jednej tablety. Majú niekoľko výhod: znižuje sa tým počet tabliet, ktoré musí pacient denne užiť, zvyšuje sa tak ochota pacientov liečiť sa a zároveň sa zlepšuje kontrola tlaku krvi – stúpa efektivita liečby. Zároveň klesá počet nežiaducich vedľajších účinkov, pretože obsiahnuté lieky vo vhodnej fixnej kombinácii navzájom priaznivo ovplyvňujú svoje vedľajšie efekty. Nezávislá analýza v západoeurópskych krajinách  (Taliansku, Nemecku, Francúzsku, Španielsku a Veľkej Británii) v časovom horizonte 10 rokov dokázala, že zvýšenie adherencie – ochoty pacientov liečiť sa na 70 percent, by viedlo k úspore 327 miliónov eur a k zníženiu počtu kardiovaskulárnych príhod.

Diabetes a adherencia k liečbe

Diabetes mellitus 2. typu je ochorenie, ktoré pacient zvládne len s podporou najbližších a s pomocou lekára. Všetky tri strany musia vzájomne spolupracovať, aby bola liečba diabetu úspešná. Skorá diagnostika a včasná, správne zvolená liečba spolu s dodržiavaním zásad životného štýlu, pravidelnou kontrolou hodnôt cukru v krvi a správnou výživou dokáže zabrániť vážnym komplikáciám diabetu alebo ich významne oddialiť. Patria medzi ne srdcovo-cievne ochorenia, ktoré hrozia diabetikom dva – až štyrikrát častejšie ako dospelým bez diabetu. Ďalšími vážnymi komplikáciám cukrovky sú poškodenie zraku, ktoré môže viesť až k oslepnutiu, vážne poškodenie obličiek, ako aj takzvaná diabetická noha. Prejavuje sa infekciami, vznikom vredov alebo narušením tkaniva nohy a často vedie až k amputácii končatiny.

Riziko amputácie končatiny je u diabetikov 15 až 40-krát vyššie ako u zdravých ľudí. Počet diabetikov v SR sa za posledných 20 rokov výrazne zvýšil. K príčinám nárastu tohto ochorenia patria genetické faktory, nesprávny životný štýl, najmä nedostatok pohybu, nevhodná strava, stres a obezita. Žiaľ, až 8 z 10 prípadov diabetu 2. typu by bolo možné zabrániť zmenou životného štýlu. Medzi príznaky cukrovky patria neustály smäd, nadmerné močenie, celková vyčerpanosť, poruchy ostrosti zraku, pocit brnenia či pálenia v končatinách, opakujúce sa kožné alebo pohlavné infekcie, ale aj pomalé hojenie rán či schudnutie bez známej príčiny.  Diabetes je však ochorenie, ktoré sa dá udržať pod kontrolou vďaka pomoci diabetológov, podpore rodiny, ale najmä aktívnemu prístupu pacienta k svojmu životu s cukrovkou.

Liečba diabetu 2.typu –  Najdôležitejším cieľom liečby je znížiť hladinu cukru v krvi na normálne hodnoty-normoglykémiu s hodnotami glykémie 4,5 až 7,5 mmol/l. Ak má byť liečba diabetu úspešná, musí sa na nej podieľať sám pacient, jeho rodina i lekár, ktorí tvoria fungujúci partnerský trojuholník. Bez tejto spolupráce nemôže byť liečba diabetu úspešná ani s najmodernejšími liekmi.

  • Strava (diétne opatrenia)

Základom diétnych opatrení musí byť racionálna, pestrá a vyvážená strava. Odporúčanú stravu je nutné upraviť podľa veku, typu práce, náplne voľného času, pohybových zvyklostí, ostatných chorôb a rodinných stereotypov.

  • Pohybové a režimové opatrenia

Fyzická aktivita a pohyb by mali byť pre diabetikov samozrejmou súčasťou životosprávy. Treba vyberať aktivity, ktoré sú vhodné vzhľadom na celkový zdravotný stav, zdatnosť, šport by sa mal podieľať na dosiahnutí čo najlepšej glykémie. Vo všeobecnosti sa diabetikom odporúčajú cvičenia, ktoré zaťažujú veľké svalové skupiny a prevláda v nich vytrvalostná (aeróbna) športová aktivita. Jej časové rozmedzie by mohlo trvať 30 až 60 minút + 5 až 10 minút rozcvičenie a vyklusanie. Pohyb zaraďte podľa vašich možností najmenej 3-krát do týždňa, v ideálnom prípade denne.

  • Lieky (medikácie, terapie)

Podľa súčasných odporúčaní odborných spoločností je nevyhnutné začať s liečbou metmorfínom hneď pri zistení cukrovky 2.typu. Dnes existuje mnoho skupín liekov na diabetes 2.typu, ktoré je možné rôzne kombinovať. Nenahraditeľnou možnosťou liečby sú rôzne druhy inzulínu, ktoré sa aplikujú raz, dvakrát či niekoľkokrát denne.

Edukácia diabetikov si  vyžaduje  špecifické podmienky:

– Dostatok času.  Pri edukácii sa témy opakujú, lekár opakovane vysvetľuje  a vracia sa k problémom pacienta. Edukovať s plnou čakárňou za chrbtom sa nedá. Edukácia by sa preto správne mala sústrediť do špeciálnych ordinačných hodín, čo však v podmienkach našich ambulancií nie je ľahké.

– Vzájomný dialóg. Lekár si overuje, čo pacient už vie, vracia sa k témam, ktoré  ovláda horšie, pacient kladie doplňujúce otázky, uisťuje sa, či rozumel správne.

– Poznanie osobnosti pacienta. Aby lekár mohol úspešne edukovať pacienta, musí vedieť, či svojmu ochoreniu prikladá dostatočný význam a ako je motivovaný.  Mal by vedieť odhadnúť, s akou dôslednosťou pacient bude dodržiavať jeho odporúčania  a čo by ho povzbudilo k väčšej aktivite.

– Spolupráca s rodinou pacienta. Lekár, pacient a jeho rodina tvoria partnerský trojuholník. Ak funguje, aj liečba je úspešná. Ak jedna strana zlyháva, negatívne to ovplyvňuje výsledok snaženia ďalších dvoch strán.

Vhodné pomôcky, edukačné materiály. Dobrá edukácia musí byť názorná, pre ľahšie zapamätanie si potrebných informácií a osvojenie správnych návykov.

Adherencia k liečbe vysokej koncentrácie cholesterolu v krvi

Vysoká koncentrácia cholesterolu podobne ako vysoká hladina cukru v krvi či vysoký tlak, je veľmi zákerný. Zvýšená koncentrácia cholesterolu nebolí a v mladšom veku sa nijako neprejavuje. Dlhodobo zvýšená hladina cholesterolu v krvi však môže spôsobiť vážne zdravotné problémy. Cholesterol sa usadzuje na stenách ciev a znižuje ich priechodnosť. Vysoká koncentrácia cholesterolu je príčinou aterosklerózy, čiže kôrnatenia tepien. Výsledkom sú závažné zdravotné komplikácie: srdcový infarkt, mozgová porážka, nedokrvenie dolných končatín, postihnutie obličiek, poruchy erekcie u mužov. Existuje množstvo dôkazov, ktoré hovoria o vzťahu medzi hladinou cholesterolu a rozvojom srdcovo-cievnych či mozgovo-cievnych komplikácií. Preto treba koncentráciu cholesterolu dôsledne kontrolovať, snažiť sa ju znížiť zmenou životného štýlu a pohybovou aktivitou. Ak sa to nedarí,  je potrebná farmakologická liečba.

Dobrý“ a „Zlý“ cholesterol – Cholesterol je tuk a podobne ako ďalšie mastné látky nie je rozpustný v krvi. Prenášajú ho špeciálne bielkovinové nosiče nazývané lipoproteíny. Hlavné dva druhy sú: lipoproteín s vysokou hustotou (HDL, dobrý) a lipoproteín s nízkou hustotou (LDL, zlý). V skutočnosti je teda cholesterol len jeden, v krvi však cirkuluje naviazaný na rôzne bielkoviny. Celkový cholesterol je súčet všetkých druhov cholesterolu.

Dobrý nosič HDL – Hlavnou úlohou HDL je odvádzať prebytočný cholesterol z krvného riečiska do pečene. Odtiaľ sa dostáva do žlče a opúšťa ľudské telo. HDL dokonca odstraňuje cholesterol aj z tukových usadenín v cievach. Preto sa takémuto cholesterolu hovorí aj „dobrý cholesterol“. HDL pôsobí protizápalovo a antioxidačne. Ku zvyšovaniu HDL cholesterolu vedie dostatok fyzickej aktivity.

Zlý nosič LDL – Je to hlavný transportér cholesterolu do buniek tela. Každá bunka potrebuje cholesterol, ak ho však v krvi koluje veľké množstvo a bunky ho nezužitkujú, hrozí riziko jeho postupného usadzovania na stenách tepien. Tento jav je známy ako ateroskleróza. Cholesterolu naviazanému na LDL nosič sa preto hovorí „zlý cholesterol“. K jeho zvyšovaniu prispieva okrem zvýšeného príjmu nasýtených tukov v potrave aj nedostatočný pohyb, priberanie na hmotnosti a fajčenie. Jeho hladina by mala byť do 3,0 mmol/l. Ak je táto hranica prekročená a hladina HDL cholesterolu je nedostatočná, vzniká dyslipidémia. Je to porucha metabolizmu cholesterolu, konkrétne ide o zvýšenú hladinu LDL „zlého cholesterolu a nízku hladinu „dobrého“ ochranného HDL cholesterolu. Dôležité však je, že zmeny hladín cholesterolu majú vplyv na kardiovaskulárne riziko pacienta. Celkové kardiovaskulárne riziko znamená pravdepodobnosť rozvoja prvej smrteľnej aterosklerotickej srdcovocievnej príhody v 10-ročnom časovom horizonte u osôb starších ako 40 rokov. V Európe lekári používajú systém SCORE, na základe ktorého sú pacienti rozdelení do 4 skupín rizika.

Zvýšená hladina cholesterolu sa dá zistiť v rámci preventívnych prehliadok. Rozhodnutie o potrebe liečby vysokého cholesterolu nezávisí len od jeho výšky, ale aj od celkového kardiovaskulárneho rizika. Z dvoch hlavných rizikových faktorov – dedičnosť a životospráva – môžeme v súčasnosti ovplyvniť len jeden. Prevenciou je teda dodržiavanie zásad zdravého životného štýlu.

Ak sa vysokú koncentráciu cholesterolu v krvi nepodarí znížiť zmenou životosprávy a pohybovou aktivitou,  alebo hladina „zlého“ cholesterolu je vysoká, odborník predpíše liečbu liekmi. Do farmakologickej liečby patria statíny, fibráty, inhibítory vstrebávania cholesterolu (lieky brániace vstrebávaniu cholesterolu) a biologická liečba PCSK9 inhibítory. Keď pacient dosiahne určitú hladinu zlého LDL – cholesterolu, konkrétne viac než 3 až 4 mmol/l v závislosti od rizikového profilu, mal by sa podľa medzinárodných odporúčaní liečiť. V prípade rizikových pacientov ako sú hypertonici, diabetici, alebo tí, ktorí majú v rodinnej anamnéze prekonanú kardiovaskulárnu príhodu, by sa malo začať s liečbou už pri nižších hodnotách. Rovnako sa odporúča začať s liečbou čím skôr, aby sa dosiahli cieľové hladiny, ktoré sú pre rizikových a nerizikových pacientov rôzne.

Nežiadúce účinky liekov na zníženie cholesterolu – Tak ako každý iný liek, aj táto liečba má svoje úskalia. Lieky znižujúce cholesterol však majú vo všeobecnosti veľmi dobrú znášanlivosť, o čom svedčia výsledky rôznych veľkých klinických a vyhodnocovacích štúdií. Výskyt závažných nežiaducich udalostí je nízky. Lekár by mal pacientov poučiť o najčastejších možných nežiaducich účinkoch.  Najčastejšími nežiaducimi účinkami sú myopatie a hepatálne poškodenie. Myopatie sa vyskytujú zhruba v 3% prípadov v závislosti od použitého statínu a  jeho dávky. Pri kontrolných vyšetreniach sa vždy kontrolujú biochemické parametre, ktoré by odhalili ich prípadné zvýšenie naznačujúce zhoršenie stavu pečene. To je však takisto veľmi zriedkavé.

Najčastejšie omyly pacientov s dyslipidémiou a so zvýšeným kardiovaskulárnym rizikom, ktoré môžu znižovať  adherenciu k liečbe

Mýty o strave

Základom zdravia je okrem genetických predpokladov zdravý životný štýl, ku ktorému patrí vyvážené a pestré stravovanie. Základom by malo byť čerstvé ovocie a zelenina, kvalitné bielkoviny, zložené sacharidy a primerané množstvo vhodných tukov. Rovnako dôležitá je aj chuť, pretože na diéte, ktorá nechutí, človek dlho nevydrží. Pacienti sa často „chytia“ poloprávd a mýtov ,aby si ospravedlnili svoj spôsob stravovania.

Cholesterol nie je veľmi škodlivý- cholesterol, ak sa nachádza v potravinách, naozaj nemá  u väčšiny pacientov so srdcovo- cievnym rizikom významný negatívny vplyv. Ak je však zvýšená koncentrácia cholesterolu v krvi, je to inak. Zvýšené hodnoty sú významným rizikovým faktorom ochorenia srdca a ciev.

Tuky nemusíme riešiť, „zabijakom“ je cukor – Aj keď je nadmerná konzumácia cukru v potravinách riziková, množstvo tukov v strave  má významnú úlohu v riziku ochorenia srdca a ciev. Ak človek je nadbytok tukov s prevahou nasýtených mastných kyselín, zvyšuje si srcovo- cievne riziko. Nevhodné tuky treba nahradiť vhodnejšími s prevahou nenasýtených mastných kyselín. Znížiť množstvo tuku a naopak zvýšiť množstvo  cukru (tzv light potraviny) je veľmi nevhodné.

Kokosový tuk je najlepší –  Kokosový tuk je z 90 percent tvorený nasýtenými mastnými kyselinami a nadmerná konzumácia takých tukov vedie k zvýšenému riziku srdcovocievnych ochorení. Výhodnejšie zloženie majú repkový a olivový olej.

Najlepšie je vyhýbať sa všetkým živočíšnym potravinám – Živočíšne potraviny sú zdrojom tukov s prevahou nasýtených mastných kyselín, ktoré treba pre zníženie srdcovo- cievneho  rizika obmedzovať. Zároveň sú ale v našom jedálničku dôležitým zdrojom kvalitných bielkovín, nenahraditeľným zdrojom železa, vitamínu B12 a vápnika. V jedálničku preto majú svoje miesto, najmä tie menej tučné. Niektoré rastlinné alternatívy sú navyše v dôsledku prítomnosti nevhodných tukov oveľa rizikovejšie (napríklad niektoré rastlinné alternatívy syrov či mlieka) Keď držím diétu, nemôžem si pochutnať na jedle – stravu treba v prípade srdcovo-cievnych ochorení a ich rizikových faktorov upraviť s ohľadom na množstvo potravy, výber vhodných variant v rámci potravinových skupín a ich kombináciu a spôsob prípravy. Príjemné kulinárske zážitky to však nevylučuje.

Mýty o cvičení a pohybe

Všeobecné odporúčania pre pohybovú aktivitu v rámci kardiovaskulárnej prevencie, pre zdravé dospelé osoby (napríklad len so zvýšenými koncentráciami lipidov, s vysokým krvným tlakom) sa odporúča venovať minimálne 150 minút týždenne pohybovej aktivite vytrvalostného typu strednej intenzity alebo 75 minút týždenne aktivite s vysokou intenzitou alebo kombinácii oboch. Zvýšením objemu pohybovej aktivity na 300 minút pohybovej aktivity vytrvalostného typu strednej intenzity týždenne alebo na  150 minút pohybovej aktivity vysokej intenzity týždenne sa dosiahnu ďalšie zdravotné prínosy. Pohybová aktivita sa dá nakumulovať po 10 minútových časových úsekoch a odporúča sa jej venovať väčšinu dní v týždni. Zdá sa vám to zložité? Tu je súbor odporúčaní, aby ste sa vyhli omylom a chybám.

Cvičenie ma nebaví, mám k nemu odpor – vzťah k pohybu si vytvárame už od detstva a  v genetickej výbave máme zakódované, aký druh pohybu nám ide najlepšie. V odporúčaniach sa nehovorí o cvičení, ale o pohybovej aktivite. Cvičenie je len jednou, relatívne malou podskupinou pohybovej aktivity. Medzi pohybovú aktivitu sa počíta aj cesta z práce a do práce, jazda na bicykli, domáce práce, práce v záhrade, turistika či tanec.

Mám denne cvičiť 30 minút, ale dnes môžem len 5 minút, takže je to zbytočné – často sa stane, že plánovanej pohybovej aktivite nemôžeme venovať polhodinu, ale aj tak  je nutné sa hýbať. Telo si pamätá každý pohyb aj každé zanedbanie pohybu. Existuje formulka- KPsP- každý pohyb sa počíta. Aj vtedy, keď máme málo času.

Je jedno, čo cvičím, hlavne že cvičím – rôzne typy pohybovej aktivity sa nedajú zamieňať – chôdza, beh, korčule, pilates, posilňovavnie , joga a podobne. Pre svaly platí pravidlo špecificity- t.j ak budem trénovať vytrvalosť, bude sa mi zlepšovať vytrvalosť a ak budem posilňovať, budú sa mi zväčšovať svaly a ich sila. Existujú  tri hlavné tipy pohybu, ktoré by sa mali kombinovať.

Keď cvičím, nemusím už užívať lieky – pohybová aktivita je súčasťou zdravého životného štýlu a ľudia, ktorí ho dodržiavajú menej často užívajú lieky. Hoci pravidelná pohybová aktivita významne znižuje celkové kardiovaskulárne riziko a dokáže čiastočne ovplyvniť aj jednotlivé rizikové faktory(vysoká koncentrácia cholesterolu, vysoký krvný tlak, diabetes), v mnohých prípadoch sa bez špeciálnych liekov nezaobídeme. Na druhej strane pravidelná pohybová aktivita dokáže znížiť počet užívaných liekov, napríklad pri hypertenzii o 1-2 tablety. Pri zvýšenej koncentrácii cholesterolu je vplyv na koncentráciu cholesterolu  menší. Ale aj v prípade, že sa nepodarí lieky „odbúrať“, riziko infarktu či cievnej mozgovej príhody sa pri pravidelnom pohybe zníži vždy.

Keď ma bolia svaly po cvičení a užívam statín, je to nežiaduci účinok lieku – po cvičení, najmä intenzívnom, dochádza v svaloch k obnove. Svalová bolesť je ochranným mechanizmom, aby neboli svaly preťažené. Pokiaľ zároveň užívate statíny (znižujú koncentráciu cholestrolu v krvi), môže byť u niektorých ľudí svalová slabosť o niečo intenzívnejšia stáva sa to však menej často, ako sa pôvodne uvádzalo.

Mýty o užívaní liekov na zníženie koncentrácie cholesterolu

Užívanie liekov na zníženie koncentrácie cholesterolu a ďalších tukov v krvi ( najmä tzv. statínov) patrí medzi základné opatrenia pri prevencii infarktu myokardu, cievnej mozgovej príhody a ďalších ochorení zapríčinených aterosklerózou. Tu sú niektoré obľúbené omyly v súvislosti s užívaním liekov na zníženie koncentrácie cholesterolu

Koncentrácia cholesterolu po liekoch klesla, preto ich môžem vysadiť – To celkom iste nie je pravda. Vysoká koncentrácia cholesterolu sa dá liečiť, ale nie celkom vyliečiť, pretože si pre ňu väčšinou nesieme genetickú (vrodenú) vlohu. Lieky fungujú len v prípade, že sú prítomné v organizme.  Po prerušení liečby sa koncentrácie cholesterolu vracajú späť v priebehu niekoľkých dní. Preto treba lieky užívať trvalo.

Keď užívam lieky znižujúce cholesterol, nemusím dodržiavať zásady diéty – Diétne opatrenia pomáhajú nielen znižovať koncentráciu cholesterolu, ale upravujú aj ďalšie rizikové faktory aterosklerózy. Ich účinok sa vždy počíta a je prídavný k účinku liekov.  Takže aj pre pacienta, ktorému lekár predpisuje tablety, má dodržiavanie diétnych a ďalších opatrení v oblasti životného štýlu zásadný význam.

Bojím sa vysokej dávky statínov – Obavy rozhodne nie sú na mieste. Dnes vieme, že väčšia dávka statínov chráni užívateľa účinnejšie ako nižšia dávka.  Navyše väčšina vzácnych nežiaducich účinkov nemá priamu väzbu na dávku podávaného lieku a ich početnosť pri vyšších dávkach statínov nestúpa. Ak znášate dobre počiatočné dávky liekov, potom sa zvyšovania dávky liekov netreba obávať. Navyše, keď sa nežiaduci účinok po zvýšení dávky objaví, dá sa vrátiť k pôvodnej dávke alebo situáciu riešiť iným spôsobom.  

Ak budem užívať statín dlhodobo, môže dôjsť k nepredvídaným nežiadúcim účinkom – Skutočne nechceme, aby lieky znižujúce cholesterol boli užívané dlhodobo, keď sa pre ne rozhodneme, ide o „doživotné“ rozhodnutie.  Nie je však pravda, že by dlhší čas užívania prinášal riziká súvisiace s dĺžkou liečby. Lieky na zníženie cholesterolu sa používajú viac ako 30 rokov a stále pokračuje sledovanie ich bezpečnosti. Nemáme žiadne signály, že by dlhodobé užívanie statínov malo akékoľvek iné nežiaduce účinky ako tie, ktoré vzácne vznikajú pri krátkodobom užívaní.

Lieky na zníženie cholesterolu sú nebezpečné – Zásadný omyl, bohužiaľ opakovaný v poslednom čase častejšie ako pravdy o priaznivých účinkoch týchto liekov. Lieky znižujúce cholesterol patria medzi vôbec najviac preskúmané liečivá a je pravdou, že všetky účinné liečivá majú aj nežiadúce účinky. Ich výskyt je však nízky a postihuje maximálne desatinu liečených pacientov. Väčšina z týchto nežiaducich účinkov je navyše plne vratných, v prípade, že sa objavia, vyriešia sa úpravou liečby. Hodnotenie bezpečnosti liečby patrí k bežnej praxi v rámci sledovania pacientov liečených statínmi, čo ďalej obmedzuje (veľmi nízke) riziko spojené s terapiou.